Poptávka pečovatelské služby

Žadatel
Jméno:*
Příjmení:*
Rok narození:*
Adresa na které budou služby poskytovány:*
PSČ:*
Město:*
Telefon:*
E-Mail:*
Poptávka služeb
Druh služby:*	pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu
	pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek       pro osobní hygienu :
	poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy
	pomoc při zajištění chodu domácnosti
	zprostředkování kontaktu se společenským prostředím
Čas služby od:*	do:*
Datum začátku poskytované péče:*
Poznámky:

označená pole * jsou povinná
Žadatel tímto uděluje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlas
se zpracováním všech poskytnutých osobních údajů společností Clementia, o.p.s. se sídlem Praha 6, 8. listopadu 575/7, PSČ 169 00, IČ: 271 95 171.